To The District Magistrate. Dist:-Darjeeling Date: (তারিখ) বিষয়: ভোটার তালিকা থেকে আমার নাম বাতিল হওয়ার বিষয়ে পুনরায় নাম অন্তর্ভুক্তির আবেদন। মহাশয়, বিনীত নিবেদন এই যে, আমি (আপনার নাম), পিতা - (পিতার নাম), গ্রাম - (গ্রামের নাম), ডাকঘর - (ডাকঘরের নাম), থানা - (থানার নাম), জেলা - (জেলার নাম)-এর স্থায়ী বাসিন্দা। আমি ভারতের একজন বৈধ নাগরিক এবং দীর্ঘদিন যাবৎ ভোটার তালিকায় আমার নাম অন্তর্ভুক্ত ছিল। আমার ভোটার আইডি নম্বর - (ভোটার আইডি নম্বর) এবং আমার বুথ নম্বর - (বুথ নম্বর), বিধানসভা কেন্দ্র - (বিধানসভা কেন্দ্রের নাম)। কিন্তু ২০২৩ সালের SIR ভোটার তালিকা সংশোধনের সময় হঠাৎ লক্ষ্য করি যে, কোনো প্রকার পূর্ব নোটিশ বা যথাযথ কারণ ব্যতিরেকে আমার নামটি ভোটার তালিকা থেকে বাতিল করা হয়েছে। যার ফলে আমি আমার সাংবিধানিক ভোটাধিকার প্রয়োগ করা থেকে বঞ্চিত হওয়ার আশঙ্কায় রয়েছি। অতএব মহাশয়ের নিকট বিনীত প্রার্থনা এই যে, বিষয়টি সহানুভূতি’র সঙ্গে তদন্তপূর্বক আমার নামটি পুনরায় ভোটার তালিকায় অন্তর্ভুক্ত করার জন্য প্রয়োজনীয় ব্যবস্থা গ্রহণ করার জন্য বিশেষভাবে অনুরোধ জানাই। ধন্যবাদান্তে, বিনীত নিবেদক স্বাক্ষর: (আপনার স্বাক্ষর) নাম: (আপনার নাম) পিতা: (পিতার নাম) ঠিকানা: (আপনার সম্পূর্ণ ঠিকানা) মোবাইল নম্বর: (আপনার মোবাইল নম্বর)